肺氣腫的影像學診斷（多圖）
《不讀書》第5期。醫脈通聯合科學出版社推出，精華內容觸手可及，每周一期，不見不散！
盡管胸部影像學表現診斷肺氣腫的精確性存在爭議，但是從研究中可以得出合理的結論，中度到重度肺氣腫可以通過影像學診斷，而輕度肺氣腫則很難明確診斷。
(一) 影像學表現
肺過度充氣的X 線表現如下( 圖1，圖2)：
圖1 平片肺氣腫的測量
A. 肺高度為29.9cm 或者更多(從右膈頂到第一肋的最高處)，胸部後前位片顯示右膈面變平，右膈面的最高處至肋膈角及心膈角連線的垂直距離小於1.5cm；B. 胸部側位片顯示右膈面變平，前後肋膈角垂直線之間的距離小於2.7cm，胸骨角下3cm 層面發現胸骨後間隙增寬超過4.4cm, 胸膈角大於或者等於90°
胸部後前位片示肋膈角或者是所見橫膈面與胸壁夾角變鈍，常表現為肺體積明顯增加，在側位片上可能見到膈面反向(圖2)。
圖2 肺氣腫平片
A. 後前位顯示肺高度增大，膈肌變平，右膈頂平於或低於第7 前肋，肋膈角變鈍，同時可見膈帶( 箭頭) 延伸至胸壁，肺透光度增強， 肺紋理稀疏，肺門輕度凸出反映肺動脈高壓；B. 胸部後前位片顯示胸骨後間隙增寬，透光度增強，膈肌變平並反向( 與正常曲度相反)
在胸部影像表現中，肺大皰的存在是肺氣腫時肺損傷的唯一特征性表現，肺大皰常意味著患者有間隔旁型及小葉中心型肺氣腫的存在( 圖3)。然而，這一表現不常見，不能普遍反映疾病的存在。
圖3 重度小葉中心型肺氣腫
A. 胸片顯示上葉透光度增高，血管影消失，這種征象可診斷重度肺氣腫和肺大皰，血管向下移位，是重度肺氣腫和肺大皰常見征象；B、C.HRCT 顯示重度小葉中心型肺氣腫，顯著的血管變細，肺氣腫融合出現全小葉型肺氣腫表現
胸片上小葉中心型肺氣腫常表現為上葉顯著的肺透光度增高，肺紋理減少( 圖2，圖3)。全小葉型肺氣腫中，肺透光度增高和紋理減少通常表現為對全肺的影響或者在基底部出現( 圖4)。
圖4 34 歲男性，繼發於α1- 抗胰蛋白酶缺乏癥的全小葉型肺岩盤浴床氣腫患者
A. 前後位肺體積增大，肺底透光度增加更明顯，上葉血管最粗，可見膈帶；B. 肺氣腫表現，側位肺透光度和體積增加，肺底血管變細
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(二)HRCT 表現
1. 小葉中心型肺氣腫
輕度到中度小葉中心型肺氣腫在HRCT 上表現為多發小圓形異常低密度區，大小從數毫米至1cm，可以分佈在整個肺，但通常在上葉多發( 圖5，圖6)。
圖5 小葉中心型肺氣腫岩盤浴價格高雄的HRCT 表現
A. 上葉HRCT 掃描見多發小透亮區，散在分佈, 這是典型的小葉中心型肺氣腫, 單個病灶無可見的壁, 右肺上葉的小結節為肺癌； B. 低聚焦放大成像顯示左肺上葉典型的小葉中心型肺氣腫, 無壁, 某些病灶包繞小的小葉中央動脈( 箭頭);C.5 幅HRCT 圖像重建的最小劑量投射成像顯示小葉中心型肺氣腫的典型分佈
圖6 重度小葉中心型肺氣腫
上葉多發局灶性無壁透亮區
通常低密度區無可見的壁( 圖5，圖6)，盡管薄壁和不顯著的壁在HRCT 上有時會表現出來，但可能與周圍肺纖維化有關。小葉中心型肺氣腫的患者的肺大皰可以有壁( 圖7)，而且多伴有間隔旁型肺氣腫和胸膜下肺大皰。
圖7 伴肺大皰的小葉中心型肺氣腫
A、B. 上葉可見小葉中心型肺氣腫，大於1cm 的區域屬於肺大皰, 通常伴有薄壁, 位於胸膜下的肺氣腫屬於間隔旁型肺氣腫
2. 全小葉型肺氣腫
約40％ 的α1- 抗胰蛋白酶缺乏癥患者在HRCT 上會有支氣管及氣管管壁增厚的表現。α1- 抗胰蛋白酶缺乏癥患者因為蛋白酶- 抗蛋白酶失衡導致肺氣腫( 圖8，圖9)，所以比普通人在感染時更容易發生氣道損傷。
圖8 α1- 抗胰蛋白酶缺乏癥患者全小葉型肺氣腫
HRCT 顯示上葉(A) 和下葉(B) 肺密度降低，肺紋理變細，沒有看到像小葉中心型肺氣腫的局部透光度增加的表現
圖9 α1- 抗胰蛋白酶缺乏癥患者全小葉型肺氣腫( 右肺) 行左肺移植後
HRCT 顯示上葉(A) 和下葉(B) 肺密度降低，肺紋理減少, 右肺體積明顯大於左肺, 正常左肺的肺野透光度、血管大小和體積與右側肺氣腫的肺形成鮮明對比
本文內容整理自《胸部影像學（第2版，中文翻譯版）》（科學出版社），醫脈通已獲出版社授權，欲瞭解更多內容，請閱讀原版書籍。
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